| UCAP-Q questionnaire |
| 1
| Quel âge avez-vous ? |
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| 2
| Êtes-vous fumeur ou l’avez-vous déjà été ? |
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Nombre moyen de paquets de cigarettes par jour :
(20 cigarettes =1,0 paquet) |
(paquets par jour)
* Entrée non valide. Valeurs autorisées: (min: 0.00 - max: 3.00)
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Nombre d’années à fumer :
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(années)
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Nombre de paquets-années :
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(paquets par jour X années)
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| 3 |
Êtes-vous exposé quotidiennement à la fumée de cigarette (la vôtre ou celle de votre entourage) ? |
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| 4a |
Avez-vous travaillé pendant trois mois ou plus avec de la peinture, des produits chimiques ou des émanations ? |
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Si oui, pendant combien de mois ? |
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| 4b |
Avez-vous travaillé pendant trois mois ou plus avec du sablage au jet (« sandblasting ») ? |
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Si oui, pendant combien de mois ? |
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| 5 |
Présentement, prenez-vous le médicament salbutamol (Ventolin) pour votre respiration ? |
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| 6 |
Si vous avez la respiration sifflante, est-ce pire le matin ? |
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| 7 |
Combien d’attaques ou de problèmes de poitrine graves ou très désagréables avez-vous eus au cours des trois derniers mois ? |
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| 8 |
Notez votre toux sur une échelle de 0 à 5 où 0 signifie Je ne tousse jamais
et 5 signifie Je tousse tout le temps : |
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| 9 |
Notez votre sommeil sur une échelle de 0 à 5 où 0 signifie Je dors bien
et 5 signifie Je ne dors pas bien à cause de mes problèmes pulmonaires : |
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| 10 |
Notez vos serrements de poitrine sur une échelle de 0 à 5 où 0 signifie
Je n’ai pas de serrement et 5 signifie Ma poitrine devient très serrée : |
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| 11 |
Votre état de santé vous empêche-t-il en ce moment d’exercer des activités exigeantes,
comme courir, soulever des objets lourds ou pratiquer des sports exigeants ? |
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| 12 |
Au cours des quatre dernières semaines, vous êtes-vous senti fatigué... |
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| 13 |
Au cours des quatre dernières semaines, avez-vous dû réduire le temps que vous consacrez au travail ou à vos
autres activités normales en raison de problèmes émotionnels, comme un sentiment dépressif ou anxieux... |
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Après avoir répondu aux treize questions, cliquez sur le bouton CALCULER afin de calculer votre risque d’asthme ou de BPOC.
Les informations que vous avez saisies seront stockées sur le serveur web et dans la base de données de l’Ottawa Methods Centre
(L’Hôpital d’Ottawa), où les chercheuses et les chercheurs pourront consulter vos réponses.
Vos données sont anonymes; nous ne connaîtrons pas votre nom ni vos coordonnées,
à moins que vous nous les fournissiez en vous inscrivant à l’étude.
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